Fistules de LCR (Fuite de liquide céphalo-rachidien)
Une fistule de LCR est la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) vers le nez, l'oreille ou une plaie à travers un défect de l'os de la base du crâne et de la dure-mère. C'est une affection grave comportant un risque de méningite ; son diagnostic et son traitement sont importants.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition
Une fistule de LCR est la fuite de liquide céphalo-rachidien vers l'extérieur à travers les sinus paranasaux, les cellules mastoïdiennes ou une plaie chirurgicale, en raison d'un défect des os de la base du crâne et de la dure-mère. La fuite par le nez est appelée rhinorrhée et par l'oreille otorrhée. Elle siège le plus souvent au niveau de l'os ethmoïde et de la lame criblée et comporte un risque de complications graves telles que la méningite.
Causes et classification
Les fistules de LCR se répartissent en trois groupes principaux. Les fistules traumatiques sont les plus fréquentes et font suite à des fractures de la base du crâne ; les fistules iatrogènes après chirurgie (par exemple chirurgie endoscopique des sinus, chirurgie hypophysaire transsphénoïdale ou chirurgie tumorale de la base du crâne) appartiennent aussi à ce groupe. Les fistules spontanées surviennent souvent sur un fond d'hypertension intracrânienne idiopathique (HII), où l'augmentation chronique de pression amincit la base du crâne. Les fistules congénitales sont dues à des défects innés de la dure-mère et de l'os tels que l'encéphalocèle.
Symptômes
Le symptôme le plus fréquent est un écoulement nasal unilatéral, clair et aqueux, s'aggravant typiquement lors de la flexion en avant ou des efforts (éternuements, toux). Selon l'intégrité du tympan, du liquide peut aussi s'écouler de l'oreille. Une céphalée posturale s'aggravant en position debout et s'atténuant en position allongée peut survenir du fait de la perte de LCR. Les fistules spontanées peuvent s'accompagner de signes d'hypertension intracrânienne idiopathique (céphalée chronique, acouphène pulsatile, vision floue). Fièvre, céphalée sévère et raideur de la nuque évoquent une méningite et imposent une évaluation urgente.
Diagnostic
Le test de laboratoire de référence est le dosage de la bêta-2 transferrine, qui identifie l'écoulement comme du LCR avec une grande précision ; la protéine bêta-trace est une alternative plus rapide. Une mesure du glucose fournit un dépistage rapide. Pour l'imagerie, une TDM haute résolution en coupes fines (vues coronales et sagittales) sert à localiser le défect, et l'IRM cérébrale évalue l'encéphalocèle et la hernie cérébrale. Au besoin, la cisternographie par IRM ou les études avec contraste intrathécal définissent le siège d'une fistule active.
Traitement
Les petites fistules traumatiques peuvent d'abord être prises en charge de façon conservatrice : repos au lit, surélévation de la tête et évitement des efforts (éternuements, toux, port de charges lourdes) ; certaines se ferment d'elles-mêmes. Les fistules spontanées et les défects volumineux, réfractaires ou récidivants nécessitent une réparation chirurgicale. La méthode préférée aujourd'hui est la réparation endonasale endoscopique avec reconstruction multicouche et lambeau vascularisé (lambeau nasoseptal) ; une voie intracrânienne est utilisée dans des cas complexes sélectionnés. Dans les fistules spontanées, traiter l'hypertension intracrânienne sous-jacente (contrôle du poids, médicaments et une dérivation au besoin) est important pour prévenir la récidive.
Pronostic
Une fistule de LCR non traitée comporte un risque sérieux de méningite bactérienne récurrente ; un diagnostic et une réparation précoces réduisent nettement ce risque. La réparation endoscopique a un taux de succès élevé, et les cas en échec peuvent atteindre un succès cumulé élevé par réparation répétée. Des effets persistants tels que la perte de l'odorat peuvent survenir. Dans les fistules spontanées, le risque de récidive augmente si le problème de pression sous-jacent n'est pas traité. Les résultats varient selon le patient et ne peuvent être garantis.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:414-425.
- Oakley GM, Alt JA, Schlosser RJ, Harvey RJ, Orlandi RR. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(1):8-16.
- Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope. 2004;114(2):255-265.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.