Adénome à ACTH (Maladie de Cushing)
Une tumeur hypophysaire sécrétant de l'ACTH stimule les glandes surrénales pour qu'elles surproduisent du cortisol, provoquant la maladie de Cushing. La maladie de Cushing est la cause la plus fréquente du syndrome de Cushing endogène. Bien qu'il s'agisse d'une tumeur neuroendocrine hypophysaire bénigne (PitNET), un excès de cortisol non contrôlé entraîne de graves conséquences systémiques.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition et terminologie
L'adénome à ACTH (corticotrophinome) est une tumeur bénigne issue des cellules corticotropes de l'antéhypophyse qui sécrète l'hormone adrénocorticotrope (ACTH). Dans la classification de l'OMS de 2022, il est défini comme une tumeur neuroendocrine hypophysaire (PitNET) de lignée TPIT. Une distinction importante s'applique ici : la « maladie de Cushing » désigne spécifiquement l'excès de cortisol dû à un adénome hypophysaire à ACTH, tandis que le « syndrome de Cushing » est le terme général couvrant toutes les causes d'excès de cortisol (hypophysaire, surrénalienne, ACTH ectopique ou prise externe de stéroïdes).
Épidémiologie
La maladie de Cushing est la cause la plus fréquente du syndrome de Cushing endogène (c'est-à-dire non dû à une prise externe de stéroïdes). Elle est nettement plus fréquente chez la femme que chez l'homme et survient le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. La grande majorité des tumeurs sont petites (microadénomes, inférieurs à 10 mm), ce qui peut rendre leur imagerie difficile.
Symptômes
Les symptômes résultent des effets de l'excès chronique de cortisol sur les tissus et se développent généralement sur plusieurs années. Les signes typiques comprennent une prise de poids centrale (à prédominance du tronc), un visage arrondi (« visage lunaire »), une accumulation de graisse au niveau du cou et du haut du dos, des ecchymoses faciles et de larges vergetures pourpres (striae), ainsi qu'un amincissement des bras et des jambes avec faiblesse musculaire. Les affections fréquemment associées sont l'hypertension, le diabète ou l'intolérance au glucose, la perte osseuse (ostéoporose) et des symptômes neuropsychiatriques tels que dépression et anxiété. Une tendance aux infections due à l'immunosuppression peut aussi être observée.
Diagnostic
Le diagnostic se déroule en deux étapes. La première confirme l'excès de cortisol, à l'aide de tests tels que le cortisol libre urinaire des 24 heures, le cortisol salivaire de fin de soirée et le test de freination à la dexaméthasone à faible dose ; on recherche généralement une positivité concordante d'au moins deux tests. La deuxième étape identifie la source de l'excès : le taux d'ACTH plasmatique aide à distinguer les causes ACTH-dépendantes (hypophysaire ou ectopique) des causes ACTH-indépendantes (surrénalienne). L'IRM hypophysaire est précieuse pour montrer l'adénome, mais une proportion importante de petits adénomes peut ne pas être visible ; dans ce cas, l'étalon-or pour distinguer une source hypophysaire d'une source ectopique est un test invasif appelé cathétérisme bilatéral des sinus pétreux inférieurs (BIPSS).
Options thérapeutiques
Le traitement de première intention est la chirurgie transsphénoïdale endoscopique ; en mains expérimentées, les taux de rémission sont élevés, surtout pour les petits adénomes visibles à l'IRM. Un taux de cortisol matinal très bas après l'intervention indique une exérèse réussie, et une substitution en cortisol est nécessaire pendant un temps en raison d'une insuffisance surrénalienne transitoire. Lorsque la chirurgie échoue, que la maladie récidive ou que le patient n'est pas opérable, on utilise des médicaments qui inhibent la synthèse du cortisol (tels que l'osilodrostat, la métyrapone ou le kétoconazole) ; ils contrôlent l'excès de cortisol mais ne réduisent pas la tumeur. Dans certains cas, l'agent ciblant l'hypophyse pasiréotide ou un agoniste dopaminergique en complément peuvent être utilisés. Lorsque toutes les options sont épuisées, la surrénalectomie bilatérale assure un contrôle définitif du cortisol mais impose une substitution hormonale à vie et comporte un risque de syndrome de Nelson ; la radiothérapie peut être appliquée en cas de maladie évolutive.
Pronostic
La maladie de Cushing est due à une tumeur bénigne, mais un excès de cortisol non traité augmente nettement la mortalité par maladies cardiovasculaires, infections et événements thromboemboliques. Avec un contrôle efficace de l'excès de cortisol, ces risques régressent largement. Comme une récidive peut survenir après la chirurgie, un suivi à vie est nécessaire, reposant sur le cortisol libre urinaire, le cortisol salivaire de fin de soirée et l'IRM hypophysaire. La prise en charge est planifiée par une équipe pluridisciplinaire ; les résultats varient d'un patient à l'autre et aucun résultat ne peut être garanti.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:869.
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:1479.
- Asa SL, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocr Pathol. 2022.
- Fleseriu M, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.