Chirurgie de la malformation artérioveineuse (MAV)
La chirurgie de la malformation artérioveineuse (MAV) est la résection microchirurgicale de l'enchevêtrement anormal de vaisseaux (nidus) dans le cerveau ou la moelle épinière, où les artères se connectent directement aux veines en court-circuitant le lit capillaire. Elle est souvent réalisée dans le cadre d'un plan de traitement multimodal associant des méthodes telles que l'embolisation et/ou la radiochirurgie stéréotaxique.
Dernière mise à jour: 2026-06-09
Définition
La chirurgie de la MAV est l'intervention (résection microchirurgicale) au cours de laquelle l'enchevêtrement de vaisseaux (nidus) formant la connexion directe anormale entre artère et veine est disséqué du tissu environnant et retiré sous le microscope opératoire. L'objectif est d'occlure de manière contrôlée les artères nourricières (feeders) et les veines de drainage et de retirer complètement la malformation, éliminant ainsi le risque de saignement. Le traitement n'est souvent pas réalisé seul mais dans le cadre d'une approche multimodale associée à une embolisation préopératoire (occlusion endovasculaire) et, dans des cas sélectionnés, à une radiochirurgie stéréotaxique.
Indications
La chirurgie de la MAV peut être envisagée pour les malformations ayant des antécédents de saignement (hémorragie), celles provoquant des crises ou des symptômes neurologiques progressifs, ou celles jugées à haut risque de saignement. L'accessibilité chirurgicale et le risque de la lésion sont évalués à l'aide de systèmes tels que la classification de Spetzler-Martin (taille du nidus, importance fonctionnelle/éloquence du cerveau environnant, et caractère superficiel ou profond du drainage veineux). Les MAV de bas grade, superficielles et situées dans des zones non éloquentes sont considérées comme plus accessibles à la chirurgie, tandis que la surveillance ou d'autres méthodes peuvent être préférées pour les lésions de haut grade. L'indication est déterminée individuellement pour chaque patient.
Méthode
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ; l'anatomie vasculaire est souvent cartographiée en détail par une angiographie préopératoire, et une embolisation des vaisseaux nourriciers peut être appliquée si nécessaire. En chirurgie, une craniotomie appropriée (fenêtre crânienne) est ouverte et le nidus est atteint sous le microscope. Les artères nourricières sont identifiées et occluses tour à tour (coagulation/clips), le nidus est soigneusement séparé du cerveau environnant, et enfin la principale veine de drainage est occluse pour retirer complètement la malformation. Tout au long de l'intervention, la neuromonitorisation et, si nécessaire, l'imagerie/angiographie peropératoire sont utilisées pour tenter de confirmer le caractère complet de la résection.
Avantages et limites
Le principal avantage de la résection microchirurgicale est que, dans les cas appropriés, la malformation est éliminée immédiatement et complètement, ce qui peut être confirmé par angiographie. Contrairement à la radiochirurgie, l'effet de réduction du risque de saignement peut être obtenu immédiatement après le traitement. Comme limite, le risque chirurgical augmente pour les lésions profondes ou éloquentes et pour celles ayant un grade de Spetzler-Martin élevé. Dans de tels cas, une approche par étapes associée à l'embolisation et à la radiochirurgie, ou la surveillance seule, peut être plus appropriée. La méthode de traitement est planifiée séparément pour chaque patient.
Récupération et risques
Le temps de récupération varie selon la localisation et la taille de la lésion et l'état du patient. Les risques possibles comprennent un saignement peropératoire ou postopératoire, un déficit neurologique (faiblesse, troubles de la parole, de la vision ou de la sensibilité), des crises, une infection, un œdème cérébral et, rarement, une malformation résiduelle due à une résection incomplète. Un traitement supplémentaire peut être nécessaire dans certaines situations. Aucun résultat ne peut être garanti ; la décision est individualisée en tenant compte ensemble des caractéristiques de la lésion (par exemple, le grade de Spetzler-Martin), des résultats d'imagerie, de l'état général du patient et de ses attentes.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1504-1522.
- Spetzler RF, Kalani MYS, Nakaji P, eds. Neurovascular Surgery. 2nd ed. Thieme; 2015.
- Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986.
- Mohr JP, et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 2014.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.