Fractures avec embarrure
Les fractures avec embarrure (fractures crâniennes déprimées) sont des fractures traumatiques dans lesquelles des fragments de l'os du crâne sont enfoncés vers l'intérieur, en direction de la surface du cerveau. Elles peuvent être fermées (simples) ou ouvertes (compliquées) ; les fractures ouvertes comportent un risque élevé d'infection. Le traitement est planifié selon le type de fracture, le degré d'enfoncement et les lésions associées.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition
Une fracture avec embarrure se définit par un déplacement vers l'intérieur de fragments osseux du crâne, en direction de la surface du cerveau, sur une profondeur supérieure à l'épaisseur de la table interne de l'os. Elle représente une part importante de toutes les fractures du crâne. Si la peau sus-jacente et la membrane cérébrale (dure-mère) sont intactes, on parle de fracture simple (fermée) ; si la peau et la dure-mère sont déchirées et l'os exposé à l'extérieur, on parle de fracture ouverte (compliquée). Chez le nourrisson, le crâne souple peut s'incurver vers l'intérieur et s'enfoncer en « balle de ping-pong ».
Causes et mécanisme
Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la circulation, les chutes, les impacts d'objets contondants et les accidents du travail. Un impact contondant à haute énergie sur une surface limitée fracture l'os et pousse les fragments vers le cerveau. Les fragments enfoncés peuvent provoquer une déchirure de la dure-mère, une lésion d'un sinus veineux, un saignement ou une contusion corticale et parfois un hématome extradural ou sous-dural. Dans les fractures ouvertes, la communication avec l'extérieur augmente nettement le risque d'infection (méningite, abcès cérébral, infection osseuse).
Symptômes
Les signes locaux comprennent un gonflement au site du traumatisme, une plaie cutanée, une dépression osseuse palpable et, dans les fractures ouvertes, une fuite de liquide céphalo-rachidien (écoulement clair par le nez ou l'oreille). Les signes neurologiques varient selon les lésions intracrâniennes associées ; il peut y avoir une altération de la conscience, une faiblesse d'un côté du corps, des troubles de la parole ou de la vision et des crises. Dans les fractures ouvertes, on surveille à la phase tardive les signes d'infection tels que fièvre, raideur de la nuque et confusion.
Diagnostic
La TDM cérébrale sans injection est l'étalon-or ; la fenêtre osseuse montre le trait de fracture, le degré d'enfoncement et la position des fragments osseux. La fenêtre cérébrale sert à évaluer tout hématome, contusion et air associés dans le crâne (pneumencéphalie). La reconstruction TDM tridimensionnelle aide à la planification chirurgicale. Pour les fractures proches d'un sinus, une TDM ou une angio-IRM veineuse peut être envisagée pour évaluer les vaisseaux. Lorsqu'une fuite de liquide céphalo-rachidien est suspectée, un test de bêta-2 transferrine sur l'écoulement confirme le diagnostic.
Options thérapeutiques
Le traitement est individualisé selon le type de fracture, le degré d'enfoncement, l'intégrité de la dure-mère et les lésions associées. Pour les fractures simples, fermées, à enfoncement mineur et sans signe neurologique, une prise en charge conservatrice par observation, contrôle de la douleur et prophylaxie des crises au besoin peut convenir. La chirurgie est réalisée en cas d'enfoncement important, de fracture ouverte, de déchirure durale, d'hématome avec effet de masse ou de fracture dans une région cosmétiquement importante ; les fragments enfoncés sont relevés et remis en position anatomique, la dure-mère est réparée et, au besoin, la structure osseuse est reconstruite par cranioplastie. Dans les fractures ouvertes, le nettoyage de la plaie (parage) et l'antibiothérapie sont importants pour prévenir l'infection.
Évolution et récupération
La récupération est généralement bonne dans les fractures fermées simples et isolées. Dans les fractures ouvertes, le contrôle de l'infection détermine l'évolution ; en présence d'un hématome ou d'une contusion associés, c'est la gravité de la lésion cérébrale sous-jacente qui la détermine. En raison du risque de crises précoces et tardives, les patients sont surveillés pendant une période, et un traitement antiépileptique est poursuivi au besoin. La consolidation osseuse et les complications éventuelles sont évaluées par imagerie de suivi. Les résultats varient d'un patient à l'autre et aucun résultat ne peut être garanti.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1062-1064.
- Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S56-S60.
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 4th ed. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.