Craniectomie décompressive
La craniectomie décompressive est une intervention chirurgicale d'urgence au cours de laquelle une partie du crâne est temporairement retirée et la dure-mère est ouverte et élargie afin de réduire la pression intracrânienne. En empêchant le cerveau œdématié d'être comprimé à l'intérieur du crâne fermé, elle vise à protéger les structures vitales et est utilisée notamment en cas de traumatisme crânien grave et d'accident vasculaire cérébral ischémique malin (étendu).
Dernière mise à jour: 2026-06-09
Définition
La craniectomie décompressive consiste à retirer une partie du crâne (volet osseux) et à ouvrir la dure-mère à l'aide d'un patch d'agrandissement (duroplastie) afin de réduire une pression intracrânienne (PIC) élevée. Elle offre de l'espace au tissu cérébral œdématié pour s'étendre vers l'extérieur au sein d'un crâne par ailleurs fermé, réduisant ainsi la pression sur le tronc cérébral et les vaisseaux sanguins, le risque d'engagement (herniation) et les lésions ischémiques secondaires. Le volet osseux retiré est généralement conservé et remis en place lors d'une intervention distincte (cranioplastie) une fois le patient rétabli.
Indications
L'intervention est envisagée dans les situations de pression intracrânienne élevée réfractaire au traitement médical. Les principales indications comprennent le traumatisme crânien grave (œdème et élévation de la PIC incontrôlés), l'effet de masse d'un accident vasculaire cérébral ischémique malin (étendu) touchant le territoire de l'artère cérébrale moyenne, et dans certains cas une hémorragie ou une infection provoquant un œdème cérébral incontrôlable. La décision est prise en tenant compte du tableau clinique, des images, de l'âge et de l'état général du patient, ainsi que des mesures de la pression intracrânienne. Le moment de l'intervention et la sélection des patients sont des facteurs importants qui influencent le résultat.
Méthode
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. Une large incision cutanée frontotemporopariétale (unilatérale) ou bifrontale (bilatérale) est généralement pratiquée ; après la réalisation d'un ou plusieurs trous de trépan, un volet osseux suffisamment large est retiré. Pour faire de la place au cerveau sous pression, la dure-mère est ouverte et détendue à l'aide d'un patch d'agrandissement (greffe autologue ou synthétique). Tout hématome associé est évacué si nécessaire. Le volet osseux retiré est conservé dans des conditions stériles (congelé ou dans une poche sous-cutanée abdominale). L'hémostase est obtenue, la surface du cerveau est protégée, les couches du cuir chevelu sont refermées et le patient est surveillé en soins intensifs.
Avantages et limites
La craniectomie décompressive peut réduire rapidement une pression intracrânienne qui ne peut être abaissée par le traitement médical et peut sauver la vie ; en prévenant l'engagement, elle peut protéger des structures vitales telles que le tronc cérébral. Cependant, bien que l'intervention réduise la pression, elle ne corrige pas la lésion cérébrale sous-jacente ; si la survie augmente, certains patients peuvent conserver des séquelles neurologiques importantes. Les essais cliniques montrent que l'équilibre entre survie et résultat fonctionnel dépend de la sélection des patients. La remise en place ultérieure du volet osseux (cranioplastie) nécessite une intervention supplémentaire et comporte ses propres risques.
Récupération et risques
L'évolution de la récupération dépend de la gravité de la maladie sous-jacente et peut être longue et variable ; de nombreux patients nécessitent une période de soins intensifs et de rééducation. Les risques possibles comprennent l'infection, le saignement, la fuite de liquide céphalorachidien, l'hydrocéphalie, les crises convulsives, le « syndrome du trépané » qui peut apparaître jusqu'à la remise en place du volet osseux, ainsi que l'infection ou la résorption du volet osseux après cranioplastie. Le degré de récupération neurologique varie nettement selon la gravité de la lésion cérébrale initiale. Aucun résultat ne peut être garanti ; la décision est individualisée en tenant compte conjointement de l'état clinique du patient, des images et de ses attentes.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1766.
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:250.
- Quiñones-Hinojosa A, ed. Schmidek and Sweet: Operative Neurosurgical Techniques. 7th ed. Elsevier; 2021:920.
- Hutchinson PJ, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension (RESCUEicp). N Engl J Med. 2016.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.