Hématome intracérébral
Un hématome intracérébral (HIC) est un saignement qui se développe au sein même du tissu cérébral. Il peut être spontané (souvent dû à une hypertension artérielle) ou traumatique ; la forme spontanée est le type le plus fréquent d'AVC hémorragique. Le saignement endommage directement le tissu cérébral, crée un effet de masse et augmente la pression intracrânienne. Il nécessite un diagnostic urgent et une prise en charge appropriée.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition
Un hématome intracérébral est une collection de sang au sein du parenchyme (tissu) cérébral. L'hémorragie intracérébrale spontanée (non traumatique) est la forme la plus fréquente d'AVC hémorragique et représente environ 10 à 15 % de tous les AVC. Un saignement dans le cerveau est une affection grave en raison de la lésion tissulaire directe, de l'œdème du tissu environnant et de l'augmentation de la pression intracrânienne. Un hématome intracérébral traumatique se développe en association avec un traumatisme crânien, souvent avec des zones de contusion.
Causes et facteurs de risque
La cause la plus fréquente de saignement spontané est l'hypertension artérielle chronique ; ces hémorragies siègent typiquement dans des régions profondes telles que les noyaux gris centraux, le thalamus, la protubérance et le cervelet. À un âge avancé, le dépôt d'amyloïde dans les parois des vaisseaux cérébraux (angiopathie amyloïde cérébrale) peut entraîner un saignement près de la surface corticale (lobaire). Les autres causes incluent les malformations vasculaires (malformation artérioveineuse, cavernome), l'usage de médicaments anticoagulants, les troubles de la coagulation, certaines drogues récréatives et un saignement au sein d'une tumeur. La forme traumatique est liée à un impact crânien direct et à une contusion.
Symptômes
Les symptômes varient avec la localisation et la taille du saignement. Les signes courants sont une céphalée soudaine et intense, une faiblesse ou paralysie d'un côté du corps (hémiparésie/hémiplégie), une perte de sensibilité, des troubles de la parole (aphasie, dysarthrie) et des crises. Avec les grosses hémorragies, la conscience s'altère progressivement ; vomissements, bradycardie et élévation de la pression artérielle indiquent une augmentation de la pression intracrânienne. Dans les hémorragies du tronc cérébral ou du cervelet, perte de conscience, troubles de l'équilibre et problèmes respiratoires peuvent prédominer.
Diagnostic
Un scanner cérébral sans injection en urgence est l'examen de référence ; un saignement frais apparaît hyperdense (brillant) et le volume de l'hématome peut être calculé rapidement. L'angioscanner peut être utilisé pour dépister les malformations vasculaires et évaluer le risque de saignement actif (fuite de contraste, « spot sign »). L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est précieuse pour rechercher la cause du saignement (malformation vasculaire, tumeur, anciens microsaignements) et à la phase subaiguë. Chez les jeunes patients ou en cas de suspicion de cause vasculaire, une angiographie par soustraction numérique (DSA) peut être réalisée. Des examens de laboratoire sont demandés pour évaluer l'usage de fluidifiants sanguins et l'état de la coagulation.
Approche thérapeutique
La première approche consiste à sécuriser les voies aériennes, la respiration et la circulation. L'abaissement contrôlé d'une pression artérielle élevée, la réversion de l'effet médicamenteux chez les patients sous fluidifiants sanguins et la gestion de la pression intracrânienne (élévation de la tête, sédation, thérapie osmotique) sont des étapes clés. Le contrôle de la glycémie et de la température, la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde et la prévention de l'aspiration font partie de la prise en charge en soins intensifs. La prophylaxie systématique des crises n'est pas recommandée ; un traitement antiépileptique n'est utilisé qu'en cas de crise clinique.
Traitement chirurgical
La décision d'opérer repose sur la localisation et la taille du saignement et sur l'état neurologique du patient. Pour les hématomes cérébelleux, l'évacuation chirurgicale est fortement recommandée, en particulier si le diamètre est important ou en cas de compression du tronc cérébral ou d'hydrocéphalie. Pour les hématomes superficiels (lobaires), la chirurgie peut être envisagée dans des cas sélectionnés. Pour les hématomes profonds, la chirurgie systématique n'est généralement pas recommandée, bien qu'elle puisse être envisagée dans des situations telles qu'un grand volume et une détérioration progressive. Lorsque le saignement s'étend dans les espaces remplis de liquide du cerveau (ventricules) et qu'une hydrocéphalie est présente, un drain ventriculaire externe peut être posé. Des techniques d'évacuation mini-invasives (stéréotaxiques ou endoscopiques) peuvent être utilisées dans des cas sélectionnés ; le bénéfice de ces options est encore à l'étude.
Évolution, récupération et prévention
L'hématome intracérébral est un type d'AVC à haut risque ; l'évolution est liée au volume et à la localisation du saignement, à l'âge du patient et au niveau de conscience à la présentation, et est évaluée à l'aide d'outils tels que le score HIC. La récupération est la plus rapide durant les premiers mois, et une rééducation précoce (kinésithérapie, orthophonie) est importante. La mesure la plus efficace pour réduire le risque de récidive est un contrôle strict de la pression artérielle ; les ajustements du mode de vie et l'évaluation prudente de l'usage des fluidifiants sanguins y contribuent aussi. Les résultats varient d'un patient à l'autre et aucun résultat ne peut être garanti.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1071-1076.
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282-e361.
- Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-897.
- Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II). Lancet. 2013;382(9890):397-408.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.