Fractures de la base du crâne
Les fractures de la base du crâne sont des fractures traumatiques des os qui forment le plancher du crâne. Comme des nerfs crâniens et des vaisseaux sanguins traversent ces os, ces fractures peuvent entraîner des complications telles qu'une fuite de liquide céphalorachidien (fistule), une lésion des nerfs crâniens et une lésion vasculaire. Le diagnostic est posé par un scanner en coupes fines, et la plupart des cas sont traités de manière conservatrice.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition
Les fractures de la base du crâne sont des fractures traumatiques des os qui forment le plancher du crâne (les parties basales des os frontal, ethmoïde, sphénoïde, temporal et occipital). Sur le plan anatomique, elles sont regroupées en fractures de la base antérieure, moyenne et postérieure. Comme de nombreux nerfs crâniens et de gros vaisseaux traversent cette région, ces fractures tirent leur importance moins de la lésion osseuse elle-même que des complications associées.
Causes et complications
Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la route à grande vitesse, les chutes de hauteur et les impacts directs. Les os de la base du crâne sont minces et contiennent des espaces aériens (sinus, mastoïde) ; un traumatisme peut endommager ces structures et les nerfs et vaisseaux qui les traversent. Les principales complications sont la fuite de liquide céphalorachidien par le nez (rhinorrhée) ou l'oreille (otorrhée) à partir d'une brèche durale et le risque associé de méningite, les lésions des nerfs crâniens (odorat, vision, mouvements oculaires, mouvements du visage, audition et équilibre), les lésions de vaisseaux tels que l'artère carotide ou vertébrale, et l'accumulation d'air dans le crâne (pneumencéphalie).
Symptômes
Dans les fractures de la base antérieure, il peut y avoir des ecchymoses bilatérales autour des yeux (yeux de raton laveur), un écoulement clair par le nez et une perte de l'odorat. Dans les fractures de la base moyenne, il peut y avoir une collection de sang derrière le tympan, une ecchymose derrière l'oreille (signe de Battle), un écoulement par l'oreille, une paralysie faciale, une perte auditive et des vertiges. Dans les fractures de la base postérieure, des signes des nerfs crâniens inférieurs tels que des difficultés à avaler et à parler et une déviation de la langue peuvent survenir, et des tableaux plus graves sont possibles en raison de la proximité du tronc cérébral. Dans les lésions vasculaires, une protrusion pulsatile de l'œil ou des signes d'AVC peuvent apparaître.
Diagnostic
Le scanner cérébral en coupes fines haute résolution est l'examen de référence ; la fenêtre osseuse montre le trait de fracture, l'air intracrânien, les niveaux sang-liquide dans les sinus et les fractures des foramens (orifices). Les reconstructions coronales et sagittales et l'examen de l'os temporal permettent une évaluation détaillée. En cas de suspicion de lésion vasculaire, un angioscanner et, au besoin, une angiographie par soustraction numérique (DSA) sont réalisés. Pour confirmer une fuite de liquide céphalorachidien, un dosage de la bêta-2 transferrine dans l'écoulement est utilisé. La fonction des nerfs crâniens est évaluée par l'examen clinique, des tests auditifs et, au besoin, des études de conduction nerveuse.
Options thérapeutiques
Dans la plupart des fractures stables de la base du crâne, le traitement conservateur est la première étape. L'élévation de la tête du lit, l'évitement des manœuvres augmentant la pression intracrânienne (se moucher avec force, pousser) chez les patients présentant une fuite de liquide céphalorachidien, et l'évitement d'un méchage nasal/auriculaire sont recommandés. Une proportion importante des fuites de liquide céphalorachidien se ferment d'elles-mêmes ; pour les fistules qui persistent longtemps ou s'accompagnent de méningites récidivantes, une réparation chirurgicale est réalisée par voie endoscopique endonasale ou ouverte. La prise en charge des lésions des nerfs crâniens varie selon le type et le degré de la lésion ; en cas de paralysie faciale, des corticostéroïdes ou une décompression chirurgicale peuvent être envisagés selon la situation. Les lésions vasculaires peuvent nécessiter un traitement endovasculaire.
Évolution et récupération
Alors qu'une période d'observation peut suffire dans les fractures de la base du crâne non compliquées, une fistule de liquide céphalorachidien, une lésion des nerfs crâniens ou une lésion vasculaire déterminent l'évolution. Une fois la fuite de liquide céphalorachidien fermée, le risque de méningite diminue nettement. La récupération de la fonction des nerfs crâniens varie selon le degré de la lésion et le moment de son apparition. Les fractures de la base postérieure sont surveillées plus étroitement en raison de leur proximité avec le tronc cérébral et les centres vitaux. Les résultats varient d'un patient à l'autre et aucun résultat ne peut être garanti.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1064-1071.
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 4th ed. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
- Oh JW, Kim SH, Whang K. Clinical and demographic characteristics of skull base fractures. J Korean Neurosurg Soc. 2018;61(6):729-735.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.