Hématome sous-dural chronique
L'hématome sous-dural chronique est une collection de sang ancien qui s'accumule lentement, sur des semaines à des mois, entre la dure-mère et l'arachnoïde qui recouvrent le cerveau. Il est plus fréquent chez les personnes âgées et chez celles sous anticoagulants ; la plupart des cas sont traités avec succès par drainage par trou de trépan.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition
L'hématome sous-dural chronique (HSDc) est une collection de sang, habituellement âgée de plus de 21 jours, qui s'accumule lentement dans l'espace sous-dural, entre la dure-mère et l'arachnoïde. Le petit saignement initial s'organise avec le temps, et une capsule (membrane) vascularisée se forme autour de lui. De petits saignements répétés à partir de cette capsule font grossir lentement la collection sur des semaines à des mois. Dans une partie des cas, l'hématome est bilatéral.
Causes et facteurs de risque
L'hématome sous-dural chronique se développe généralement chez la personne âgée après un traumatisme crânien mineur ou non mémorisé. L'atrophie cérébrale laisse les veines en pont étirées et fragiles, de sorte qu'un effort même léger peut provoquer un saignement. Parmi les facteurs de risque importants figurent l'âge avancé, l'usage d'anticoagulants/antiagrégants, la consommation d'alcool, les troubles de la coagulation et une dérivation du liquide cérébrospinal antérieurement posée.
Symptômes
Les symptômes débutent généralement de façon insidieuse et progressent sur des jours à des semaines. Les manifestations courantes comprennent céphalées, confusion et troubles de la mémoire, faiblesse d'un côté du corps (hémiparésie), troubles de l'équilibre et de la marche, difficultés d'élocution et parfois crises convulsives. Le tableau peut imiter d'autres maladies neurologiques, se présentant à l'occasion par une démence progressive, des troubles de la marche et une incontinence urinaire. L'hématome sous-dural chronique doit donc être évoqué chez la personne âgée présentant de nouveaux symptômes neurologiques.
Diagnostic
Le premier examen est habituellement une tomodensitométrie cérébrale (scanner). L'hématome sous-dural chronique apparaît typiquement comme une collection en croissant suivant la surface du cerveau, et peut être hypodense (foncé) ou de densité mixte selon son ancienneté. Des cloisons et des membranes internes témoignent de l'encapsulation. L'IRM est précieuse pour les hématomes isodenses au cerveau ou dont l'ancienneté doit être déterminée ; les séquences FLAIR et de susceptibilité magnétique aident à distinguer la collection et les microsaignements.
Traitement
Pour les hématomes sous-duraux chroniques symptomatiques ou exerçant un effet de masse, le traitement standard est le drainage chirurgical par un trou de trépan (une petite ouverture du crâne) ; un drain temporaire peut être placé dans l'espace sous-dural. Le drainage par trépan fin (twist-drill), ou la craniotomie pour les hématomes calcifiés ou fortement cloisonnés, est préféré dans des cas sélectionnés. De petites collections asymptomatiques peuvent régresser spontanément chez certains patients et faire l'objet d'une surveillance rapprochée. Les anticoagulants sont réévalués et peuvent être temporairement arrêtés, leur effet étant inversé si nécessaire ; le moment de leur reprise est individualisé par le médecin.
Récidive et embolisation de l'artère méningée moyenne
Une réaccumulation de l'hématome (récidive) peut survenir dans une partie des cas ; la localisation bilatérale, le cloisonnement, les troubles de la coagulation et l'usage d'anticoagulants augmentent le risque de récidive. Les récidives peuvent être redrainées. Ces dernières années, l'embolisation de l'artère méningée moyenne a été utilisée — seule ou en complément de la chirurgie — comme une option visant à réduire la récidive en diminuant l'apport sanguin à la capsule de l'hématome.
Pronostic
L'hématome sous-dural chronique a une évolution bien meilleure que l'hématome sous-dural aigu, et le drainage chirurgical donne en général des résultats favorables ; des symptômes tels que les troubles de la marche et la confusion peuvent s'améliorer rapidement. Néanmoins, les résultats varient selon l'âge du patient, son état général, ses comorbidités et la survenue ou non d'une récidive. Les résultats sont individuels et aucun ne peut être garanti.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1083-1086.
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:535-543.
- Kolias AG, et al. Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 2014.
- Link TW, et al. Middle Meningeal Artery Embolization for Chronic Subdural Hematoma. Neurosurgery. 2019.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.