Thrombectomie mécanique (AVC ischémique aigu)
La thrombectomie mécanique est un traitement endovasculaire qui rétablit le flux sanguin lors d'un AVC ischémique aigu dû à une occlusion d'un gros vaisseau, en retirant le caillot depuis l'intérieur de l'artère cérébrale à l'aide d'un cathéter. Un stent retriever et/ou un cathéter d'aspiration est utilisé.
Dernière mise à jour: 2026-06-09
Définition
La thrombectomie mécanique est une procédure endovasculaire au cours de laquelle un caillot obstruant une grosse artère cérébrale est retiré mécaniquement depuis l'intérieur du vaisseau. L'accès se fait généralement par l'artère de l'aine, et le segment occlus est atteint sous guidage fluoroscopique ; le caillot est capturé par un stent retriever auto-expansible en forme de maille ou retiré à l'aide d'un cathéter d'aspiration. L'objectif est de reperfuser et de sauver le tissu cérébral qui n'a pas encore subi de lésion irréversible (la pénombre). La méthode est utilisée chez les patients appropriés en complément, ou en alternative, du médicament qui dissout le caillot (thrombolyse intraveineuse).
Indications
La thrombectomie mécanique est envisagée chez les patients présentant un AVC ischémique aigu avec une occlusion démontrée d'un gros vaisseau de la circulation antérieure (par exemple l'artère carotide interne ou le segment proximal de l'artère cérébrale moyenne). Elle est classiquement réalisée dans les premières heures suivant l'apparition des symptômes ; toutefois, les essais DAWN et DEFUSE-3 ont montré que la fenêtre peut s'étendre jusqu'à 24 heures chez des patients sélectionnés présentant un tissu récupérable démontré à l'imagerie (mismatch perfusion/diffusion). La décision est prise en considérant ensemble le tableau clinique (NIHSS), les résultats d'imagerie, le siège de l'occlusion et le niveau d'autonomie antérieur du patient.
Procédure
La procédure est généralement réalisée dans une salle d'angiographie sous sédation ou anesthésie générale. Une gaine est placée dans l'artère de l'aine (fémorale) et un cathéter guide est avancé dans le vaisseau du cou. Après confirmation de l'occlusion par angiographie, un microcathéter est passé à travers le caillot. Un stent retriever est déployé dans le caillot pour l'engager, puis retiré avec lui ; en alternative ou en complément, un cathéter d'aspiration de gros calibre peut aspirer directement le caillot. La réouverture du vaisseau (reperfusion) est confirmée par angiographie de contrôle. Une fois une recanalisation adéquate obtenue, les cathéters sont retirés et le point d'accès est refermé.
Avantages et limites
La thrombectomie mécanique est un traitement étayé par des essais randomisés qui peut améliorer les résultats fonctionnels en rétablissant rapidement la perméabilité du vaisseau chez les patients correctement sélectionnés présentant une occlusion d'un gros vaisseau. Son bénéfice dépend du délai et de la sélection des patients ; plus le traitement est administré tôt et plus la sélection par imagerie est bonne, plus le gain est important. Les limites incluent la nécessité d'un centre d'AVC expérimenté et d'une équipe interventionnelle, le fait que toute occlusion ne peut pas être rouverte par cette méthode, et qu'une partie des lésions peut rester permanente malgré la recanalisation. Les occlusions de petits vaisseaux ou un infarctus largement constitué peuvent ne pas convenir à cette méthode.
Récupération et risques
La récupération varie considérablement selon le degré de recanalisation, la région cérébrale atteinte et le délai jusqu'au traitement. Certains patients montrent une amélioration marquée, tandis que chez d'autres les déficits neurologiques peuvent être permanents. Les risques possibles incluent une lésion ou une perforation du vaisseau, une hémorragie cérébrale (en particulier après reperfusion), la migration du caillot vers un autre vaisseau, un saignement au point d'accès et des effets rénaux liés au produit de contraste. Aucun résultat ne peut être garanti ; la décision est individualisée en considérant ensemble l'état clinique du patient, les résultats d'imagerie et ses attentes.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1553-1563.
- Rangel-Castilla L, et al, eds. Decision Making in Neurovascular Disease. Thieme; 2018.
- Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch (DAWN). N Engl J Med. 2018.
- Powers WJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. AHA/ASA. Stroke. 2019.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.