Atteinte du nerf péronier et pied tombant
L'atteinte du nerf péronier (fibulaire) est une compression ou une lésion fréquente d'un nerf périphérique du membre inférieur. Son signe le plus marquant est le « pied tombant » (foot drop), dans lequel la dorsiflexion du pied (lever le pied vers le haut) ne peut être réalisée. Le traitement varie selon la cause et la sévérité de la lésion ; on a recours à la levée de la compression, à une orthèse cheville-pied (AFO), à la kinésithérapie et, dans certains cas, à la chirurgie (décompression, transfert nerveux ou tendineux).
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition et anatomie
Le nerf péronier (nerf fibulaire) est l'une des deux branches principales du nerf sciatique. Il chemine depuis l'arrière du genou vers le bas et le côté, contournant la tête du péroné juste en dessous ; à ce niveau, il est superficiel sous la peau et sur l'os, ce qui le rend très exposé aux traumatismes et à la pression. Il se divise ici en branches profonde et superficielle. Le nerf péronier profond assure la dorsiflexion du pied et des orteils (tibial antérieur, muscles extenseurs), tandis que le nerf péronier superficiel assure l'éversion du pied (long/court fibulaire) et porte la sensibilité du dos du pied. Le pied tombant est l'affaissement du pied vers le bas dû à la perte de la dorsiflexion.
Causes et facteurs de risque
La cause la plus fréquente est une compression au niveau de la tête du péroné : croisement prolongé des jambes, alitement prolongé, plâtre ou pression externe, ou amaigrissement rapide (diminution de la graisse protectrice). Les autres causes comprennent les lésions traumatiques (fractures du genou/de la jambe, plaies), les complications chirurgicales (chirurgie du genou, prothèse totale de genou), la compression par une masse (kyste synovial ou de Baker, tumeur), le diabète sucré et les neuropathies systémiques. La sévérité de la lésion nerveuse est classée en neurapraxie (bloc de conduction transitoire), axonotmèse (rupture axonale avec gaine préservée) et neurotmèse (section complète).
Symptômes
Le signe principal est le pied tombant : incapacité de lever le pied et frottement des orteils au sol pendant la marche. Pour compenser, le patient marche en levant excessivement la hanche et le genou (démarche en steppage). On peut observer une faiblesse de l'extension des orteils et de l'éversion du pied et une tendance aux entorses de cheville. En cas de lésion ancienne, une atrophie des muscles antérieurs de la jambe se développe. Les signes sensitifs sont moins marqués que les signes moteurs ; un engourdissement et des fourmillements peuvent survenir sur le dos latéral du pied. Un signe distinctif important est la préservation de la flexion plantaire (appui sur la pointe), qui indique que le nerf tibial est intact.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'examen clinique et les tests électrophysiologiques (EMG/étude de conduction nerveuse). À l'examen, on évalue la faiblesse de la dorsiflexion, la démarche en steppage et la flexion plantaire préservée ; la percussion de la tête du péroné peut produire une paresthésie irradiant en distal (signe de Tinel). L'EMG/ENG localise la lésion (tête du péroné), en détermine le type (neurapraxie/axonotmèse) et la sévérité, et sert à suivre la récupération. L'imagerie (IRM, échographie haute résolution) peut être réalisée pour rechercher la source de la compression, ou l'IRM lombaire pour évaluer une radiculopathie L5. Le diagnostic différentiel comprend la radiculopathie L5 (habituellement accompagnée de douleur de la jambe, avec dénervation paraspinale à l'EMG), la lésion du nerf sciatique et les neuropathies héréditaires comme la maladie de Charcot-Marie-Tooth.
Traitement conservateur
Le traitement conservateur est le premier choix. La source de compression est levée (changement de position, desserrage du plâtre) et tout diabète associé est contrôlé. La kinésithérapie est essentielle : les exercices passifs d'amplitude articulaire et l'étirement du tendon d'Achille préviennent la rétraction ; le renforcement actif est ajouté dès que la récupération commence ; la stimulation électrique fonctionnelle peut réduire l'atrophie musculaire. Dans le pied tombant modéré à sévère, une orthèse cheville-pied (AFO) permet une marche sûre et prévient les chutes et la rétraction. Le délai de récupération dépend du type de lésion ; la neurapraxie récupère en quelques semaines, l'axonotmèse en quelques mois (régénération d'environ 1 mm/jour). En l'absence de récupération dans un délai défini, la chirurgie est envisagée.
Traitement chirurgical
La chirurgie est envisagée en cas de compression chronique ne répondant pas au traitement conservateur, de lésion évolutive, de section nerveuse complète (neurotmèse), de compression par une masse ou de pied tombant persistant. Les options comprennent la décompression du nerf péronier (libération du nerf à la tête du péroné et neurolyse), la réparation ou la greffe nerveuse pour les sections traumatiques, le transfert nerveux dans les cas proximaux/tardifs (par exemple d'une branche du nerf tibial vers le nerf péronier profond) et le transfert tendineux en cas de lésion permanente (le plus souvent transfert du tendon tibial postérieur vers le dos du pied). Le transfert tendineux apporte une amélioration fonctionnelle et peut réduire le besoin d'orthèse dans les cas adaptés. Le moment de la chirurgie nerveuse (avant l'apparition de l'atrophie musculaire) détermine le résultat.
Pronostic
Le pronostic dépend du type, de la durée et de la cause de la lésion. Dans la neurapraxie, la récupération est habituellement complète ; dans l'axonotmèse, une récupération partielle ou totale survient selon la distance et le temps ; dans la neurotmèse, il n'y a pas de récupération spontanée et une réparation chirurgicale est nécessaire. Un diagnostic précoce, la levée de la compression et la kinésithérapie améliorent nettement le pronostic. Une partie des patients peut conserver une faiblesse permanente et nécessiter une orthèse continue ou un transfert tendineux. Le plan de traitement est individualisé pour chaque patient, et aucune issue ne peut être garantie à l'avance.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:563-564.
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:2505-2517.
- Poage C, Roth C, Scott B. Peroneal Nerve Palsy: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):1-10.
- Stewart JD. Foot drop: where, why and what to do? Pract Neurol. 2008;8(3):158-169.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.