Fractures thoraciques et lombaires
Les fractures vertébrales thoraciques et lombaires sont des lésions traumatiques touchant le milieu et le bas du dos et représentent une large part de toutes les fractures rachidiennes. Elles résultent le plus souvent de chutes, d'accidents de la route et de blessures sportives. La jonction thoraco-lombaire (T11-L2) est le site de fracture le plus fréquent, car elle constitue la transition entre la colonne thoracique rigide et la colonne lombaire mobile. Le traitement peut être conservateur ou chirurgical selon le degré d'instabilité, l'état neurologique et l'intensité de la douleur.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition et mécanismes
La colonne thoracique (T1-T12) est plus rigide car elle est soutenue par la cage thoracique, et les fractures par compression y sont fréquentes, tandis que la colonne lombaire (L1-L5), plus mobile, est davantage sujette aux fractures comminutives (burst) et aux lésions translationnelles. La concentration maximale des contraintes survient à la jonction thoraco-lombaire entre les deux régions. Le mécanisme de la lésion détermine le type de fracture : la charge axiale produit des fractures par compression ou comminutives ; la flexion-distraction observée dans les lésions par ceinture de sécurité produit la fracture de Chance ; et la translation/rotation à haute énergie atteint les trois colonnes, entraînant une instabilité sévère et un risque élevé de lésion médullaire.
Théorie des trois colonnes de Denis
La théorie des trois colonnes de Denis est utilisée pour évaluer la stabilité rachidienne : la colonne antérieure (ligament longitudinal antérieur, moitié antérieure du corps vertébral), la colonne moyenne (moitié postérieure du corps, ligament longitudinal postérieur) et la colonne postérieure (pédicules, lames, articulations facettaires, complexe ligamentaire postérieur). L'atteinte d'une ou deux colonnes est généralement considérée comme une fracture stable, tandis que l'atteinte des trois indique une fracture instable. En pratique actuelle, les classifications AO Spine et TLICS fournissent une évaluation plus complète.
Symptômes
Le signe principal est une douleur dorsale sévère et localisée au site de la fracture, qui s'aggrave en position assise, debout et lors de la flexion antérieure. Une sensibilité à la palpation de l'apophyse épineuse, une ecchymose et une déformation cyphotique (gibbosité) peuvent être observées. En cas de lésion médullaire thoracique, une faiblesse ou une paralysie complète se développe aux membres inférieurs (paraplégie) tandis que les membres supérieurs sont épargnés. Dans les lésions situées sous le niveau L2, là où se termine la moelle épinière, un syndrome de la queue de cheval (anesthésie en selle, perte motrice-sensitive asymétrique, dysfonction vésico-intestinale) peut survenir. Comme une fracture de Chance peut s'accompagner d'une lésion d'organe intra-abdominal, les nausées, les vomissements et la distension abdominale sont importants.
Diagnostic
Le diagnostic est établi par une évaluation systématique chez les patients ayant un antécédent de traumatisme à haute énergie. Le scanner (TDM) est l'examen de référence et montre clairement les traits de fracture, le déplacement des fragments, le rétrécissement du canal rachidien et l'atteinte des éléments postérieurs. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est essentielle pour évaluer l'atteinte du complexe ligamentaire postérieur, la hernie discale, la contusion médullaire et la compression de la queue de cheval ; la rupture du complexe ligamentaire postérieur est un marqueur d'instabilité. L'état neurologique est évalué à l'aide de l'échelle ASIA.
Décision thérapeutique avec le TLICS
Le TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) est souvent utilisé pour la décision thérapeutique. Trois paramètres sont notés : la morphologie (compression, comminution, translation/rotation, distraction), l'état du complexe ligamentaire postérieur (intact, indéterminé, rompu) et l'état neurologique. Un score total de 3 ou moins est généralement en faveur d'un traitement conservateur, 4 indique des cas limites (la préférence du patient et l'état clinique sont déterminants), et 5 ou plus est en faveur d'un traitement chirurgical.
Traitement
Pour les fractures par compression stables (CLP intact, pas de déficit neurologique), une immobilisation par orthèse thoraco-lombaire (TLSO) pendant 8 à 12 semaines, un repos de courte durée et une mobilisation précoce sont utilisés, avec un taux de réussite élevé. La chirurgie est réalisée pour les fractures instables, la compression médullaire/de la queue de cheval ou un déficit progressif. La méthode la plus courante est la fixation postérieure par vis pédiculaires et tiges. En cas d'affaissement antérieur sévère avec compromission canalaire, une corpectomie antérieure et une arthrodèse peuvent être nécessaires, et en cas d'instabilité sévère une approche combinée (antérieure-postérieure). Dans les fractures par compression ostéoporotiques avec douleur réfractaire, la vertébroplastie/cyphoplastie peut apporter une palliation de la douleur.
Récupération et pronostic
Une mobilisation précoce est possible après la chirurgie, et comme la fixation interne assure habituellement une stabilité suffisante, une orthèse supplémentaire n'est pas nécessaire dans la plupart des cas. La consolidation osseuse est achevée en 3 à 6 mois. Le pronostic est bon dans les fractures stables sans lésion neurologique ; certains patients peuvent garder une douleur chronique légère ou une cyphose résiduelle. En présence d'une lésion neurologique, le résultat dépend du niveau de la lésion et de son caractère complet ou incomplet ; les lésions de la queue de cheval ont tendance à mieux évoluer que les lésions médullaires. Tous les résultats sont individuels et ne peuvent être garantis.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1200-1219.
- Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(23):2028-2037.
- Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(8):817-831.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.