Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique
L'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique (HSAt) est un saignement dans l'espace sous-arachnoïdien entourant la surface du cerveau (l'espace contenant le liquide céphalo-rachidien) à la suite d'un traumatisme crânien. C'est le type de saignement le plus fréquent dans les traumatismes crâniens modérés à sévères. L'évolution est généralement favorable en cas de saignements isolés et fins, mais peut être plus grave lorsqu'elle s'accompagne d'autres lésions.
Dernière mise à jour: 2026-06-07
Définition
L'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique est la fuite de sang, après un traumatisme crânien, dans l'espace sous-arachnoïdien situé entre l'arachnoïde et la pie-mère, qui contient le liquide céphalo-rachidien. Elle survient dans une proportion importante des traumatismes crâniens modérés à sévères et constitue le type le plus fréquent de saignement intracrânien traumatique. Le sang s'accumule habituellement dans les replis de surface du cerveau (sillons), dans les scissures et dans les citernes de la base. Il est important de la distinguer de l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée causée par un anévrisme rompu, sur la base de la distribution du saignement.
Causes et mécanisme
Un impact direct ou une lésion par accélération-décélération déchire les petits vaisseaux de la surface du cerveau (artères piales, capillaires, veines corticales), provoquant un saignement dans l'espace sous-arachnoïdien. Le saignement est souvent associé à des zones de contusion et de lacération cérébrales et peut accompagner une lésion axonale diffuse. Les complications possibles comprennent une hydrocéphalie aiguë due à l'obstruction par le sang de la circulation du liquide céphalo-rachidien, un spasme vasculaire (vasospasme) relativement rare et léger, une hydrocéphalie chronique tardive et des crises convulsives.
Symptômes
Dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique isolée et fine, le patient est habituellement vigile ; des signes d'irritation méningée tels qu'une céphalée soudaine, une raideur de la nuque, des nausées et des vomissements et une sensibilité à la lumière (photophobie) peuvent être présents. Dans les cas modérés à sévères avec lésions associées, une altération de la conscience, des signes neurologiques focaux tels qu'une faiblesse d'un côté du corps et des crises convulsives peuvent se développer. À la phase tardive, une détérioration neurologique due à un spasme vasculaire, ou une céphalée, un ralentissement cognitif et un trouble de la marche dus à une hydrocéphalie chronique peuvent survenir.
Diagnostic
Le scanner cérébral sans injection est l'examen de référence ; du sang hyperdense (brillant) est visible dans l'espace sous-arachnoïdien au sein des sillons, des scissures et des citernes de la base. Si l'antécédent de traumatisme n'est pas clair ou si la distribution du saignement évoque un anévrisme, un angioscanner est réalisé à la recherche d'un anévrisme et, si nécessaire, une angiographie par soustraction numérique (ASN) est effectuée. L'imagerie par résonance magnétique est plus sensible à la phase subaiguë-chronique et pour montrer une lésion axonale diffuse associée. La ponction lombaire n'est pas appropriée dans ce contexte en raison du risque d'hypertension intracrânienne et d'engagement.
Options thérapeutiques
Une approche conservatrice est suffisante dans la plupart des cas. Dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique légère et isolée, une surveillance neurologique étroite, une prise en charge de la douleur et des soins de soutien sont assurés. Lorsque des lésions associées sont présentes, une prophylaxie des crises peut être envisagée à la phase précoce. Si une hydrocéphalie obstructive aiguë se développe, un drainage ventriculaire externe peut être nécessaire pour drainer le liquide céphalo-rachidien ; à la phase tardive, une dérivation peut être posée en cas d'hydrocéphalie persistante. Dans les cas sévères, une surveillance de la pression intracrânienne et, si nécessaire, une décompression avec traitement osmotique sont envisagées. La prise en charge du spasme vasculaire est réalisée de façon sélective.
Évolution et récupération
L'évolution de l'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique dépend de la quantité de saignement et des lésions cérébrales associées. La récupération est généralement bonne en cas de saignements isolés et fins, et la plupart des patients peuvent retrouver leur niveau fonctionnel antérieur. En cas de saignement étendu ou de contusion, d'hématome sous-dural ou de lésion axonale diffuse associés, l'évolution peut être plus sévère, et des problèmes persistants tels qu'un ralentissement cognitif, une céphalée et une fatigue peuvent survenir. Un âge plus jeune, un niveau de conscience élevé à l'admission et une lésion isolée sont associés à une évolution plus favorable. Les résultats varient d'un patient à l'autre et ne peuvent être garantis.
Références
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1006-1019.
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 4th ed. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
- Mata-Mbemba D, Mugikura S, Nakagawa A, et al. Traumatic midline subarachnoid hemorrhage on initial computed tomography as a marker of severe diffuse axonal injury. J Neurosurg. 2018;129(5):1317-1324.
Cet article est à titre informatif et ne remplace pas un examen médical. Le diagnostic et le traitement sont individuels.