Внутримозговая гематома
Внутримозговая гематома (ВМГ) — кровоизлияние, развивающееся в самой ткани мозга. Оно может быть спонтанным (часто из-за высокого артериального давления) или травматическим; спонтанная форма — самый частый тип геморрагического инсульта. Кровоизлияние напрямую повреждает ткань мозга, создаёт масс-эффект и повышает внутричерепное давление. Оно требует неотложной диагностики и надлежащего ведения.
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение
Внутримозговая гематома — это скопление крови в паренхиме (ткани) мозга. Спонтанное (нетравматическое) внутримозговое кровоизлияние — самая частая форма геморрагического инсульта и составляет примерно 10-15 % всех инсультов. Кровоизлияние в мозг — серьёзное состояние из-за прямого повреждения ткани, отёка окружающей ткани и повышенного внутричерепного давления. Травматическая внутримозговая гематома развивается в связи с черепно-мозговой травмой, часто вместе с зонами ушиба.
Причины и факторы риска
Наиболее частая причина спонтанного кровоизлияния — хроническое высокое артериальное давление; такие кровоизлияния обычно расположены в глубоких областях, таких как базальные ганглии, таламус, мост и мозжечок. В пожилом возрасте отложение амилоида в стенках сосудов мозга (церебральная амилоидная ангиопатия) может приводить к кровоизлияниям вблизи поверхности коры (долевым). Другие причины включают сосудистые мальформации (артериовенозную мальформацию, каверному), приём кроверазжижающих препаратов, нарушения свёртываемости, некоторые наркотические вещества и кровоизлияние в опухоль. Травматическая форма связана с прямым ударом по голове и ушибом.
Симптомы
Симптомы варьируют в зависимости от локализации и размера кровоизлияния. Частые признаки — внезапная сильная головная боль, слабость или паралич одной стороны тела (гемипарез/гемиплегия), потеря чувствительности, нарушение речи (афазия, дизартрия) и судороги. При больших кровоизлияниях сознание прогрессивно угнетается; рвота, брадикардия и повышение артериального давления указывают на повышенное внутричерепное давление. При кровоизлияниях в ствол мозга или мозжечок могут преобладать потеря сознания, нарушение равновесия и проблемы с дыханием.
Диагностика
Неотложная бесконтрастная КТ головного мозга — золотой стандарт; свежее кровоизлияние выглядит гиперденсным (ярким), а объём гематомы можно быстро рассчитать. КТ-ангиографию можно использовать для скрининга сосудистых мальформаций и оценки риска активного кровотечения (выход контраста, «спот-сайн»). Магнитно-резонансная томография (МРТ) ценна для выяснения причины кровоизлияния (сосудистая мальформация, опухоль, старые микрокровоизлияния) и в подострой фазе. У молодых пациентов или при подозрении на сосудистую причину может выполняться цифровая субтракционная ангиография (ЦСА). Лабораторные тесты назначают для оценки приёма кроверазжижающих средств и состояния свёртываемости.
Подход к лечению
Начальный подход — обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Контролируемое снижение высокого артериального давления, устранение эффекта препарата у пациентов на кроверазжижающих средствах и управление внутричерепным давлением (приподнятое положение головы, седация, осмотическая терапия) — ключевые шаги. Контроль уровня глюкозы и температуры, профилактика тромбоза глубоких вен и предотвращение аспирации входят в интенсивную терапию. Рутинная противосудорожная профилактика не рекомендуется; противоэпилептическое лечение применяют только при клиническом судорожном приступе.
Хирургическое лечение
Решение об операции основывается на локализации и размере кровоизлияния и неврологическом статусе пациента. При гематомах мозжечка хирургическое удаление настоятельно рекомендуется, особенно при большом диаметре или при сдавлении ствола мозга или гидроцефалии. При поверхностных (долевых) гематомах операция может рассматриваться в отдельных случаях. При глубоко расположенных гематомах рутинная операция обычно не рекомендуется, хотя может рассматриваться в ситуациях, таких как большой объём и прогрессирующее ухудшение. Когда кровоизлияние распространяется в заполненные жидкостью пространства мозга (желудочки) и имеется гидроцефалия, может устанавливаться наружный вентрикулярный дренаж. Минимально инвазивные (стереотаксические или эндоскопические) методы удаления могут применяться в отдельных случаях; польза этих вариантов всё ещё изучается.
Течение, восстановление и профилактика
Внутримозговая гематома — тип инсульта с высоким риском; течение связано с объёмом и локализацией кровоизлияния, возрастом пациента и уровнем сознания при поступлении и оценивается с помощью таких инструментов, как шкала ICH. Восстановление наиболее быстрое в первые несколько месяцев, и важна ранняя реабилитация (физиотерапия, логопедия). Наиболее эффективная мера снижения риска рецидива — строгий контроль артериального давления; изменения образа жизни и тщательная оценка приёма кроверазжижающих средств также вносят вклад. Исходы у разных пациентов различаются и ни один из них не может быть гарантирован.
Источники
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1071-1076.
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282-e361.
- Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-897.
- Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II). Lancet. 2013;382(9890):397-408.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.