Повреждение малоберцового нерва и свисающая стопа
Повреждение малоберцового нерва — частая компрессия или травма периферического нерва нижней конечности. Наиболее заметный его признак — «свисающая стопа» (foot drop), при которой невозможно тыльное сгибание стопы (подъём вверх). Лечение зависит от причины и тяжести повреждения; применяют устранение компрессии, голеностопный ортез (AFO), физиотерапию и в отдельных случаях хирургию (декомпрессия, перенос нерва или сухожилия).
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение и анатомия
Малоберцовый нерв — одна из двух главных ветвей седалищного нерва. Он идёт из-за колена латерально и вниз, огибая головку малоберцовой кости непосредственно ниже неё; в этой точке он проходит поверхностно под кожей и над костью, что делает его очень уязвимым к травме и давлению. Здесь он делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокий малоберцовый нерв обеспечивает тыльное сгибание стопы и пальцев (передняя большеберцовая мышца, разгибатели), а поверхностный малоберцовый нерв обеспечивает эверсию стопы (длинная/короткая малоберцовые мышцы) и несёт чувствительность тыла стопы. Свисающая стопа — это опускание стопы вследствие утраты тыльного сгибания.
Причины и факторы риска
Наиболее частая причина — компрессия на уровне головки малоберцовой кости: длительное закидывание ноги на ногу, длительный постельный режим, гипс или внешнее давление, быстрое снижение массы тела (уменьшение защитной жировой ткани). Другие причины включают травматические повреждения (переломы колена/голени, раны), осложнения операций (хирургия колена, тотальное эндопротезирование колена), сдавление образованием (ганглиозная или киста Бейкера, опухоль), сахарный диабет и системные нейропатии. Тяжесть повреждения нерва классифицируют как нейропраксию (преходящий блок проведения), аксонотмезис (разрыв аксона при сохранной оболочке) и нейротмезис (полное пересечение).
Симптомы
Главный признак — свисающая стопа: невозможность поднять стопу вверх и волочение пальцев при ходьбе. Для компенсации пациент идёт, чрезмерно поднимая бедро и колено (степпаж-походка). Могут наблюдаться слабость разгибания пальцев и эверсии стопы и склонность к подворачиванию голеностопа. При длительном повреждении развивается атрофия передних мышц голени. Чувствительные нарушения менее выражены, чем двигательные; онемение и покалывание могут возникать на латеральной части тыла стопы. Важный отличительный признак — сохранное подошвенное сгибание (отталкивание пальцами), что указывает на целость большеберцового нерва.
Диагностика
Диагноз устанавливают по клиническому осмотру и электрофизиологическим тестам (ЭМГ/исследование проведения по нерву). При осмотре оценивают слабость тыльного сгибания, степпаж-походку и сохранное подошвенное сгибание; постукивание над головкой малоберцовой кости может вызвать парестезию, иррадиирующую дистально (симптом Тинеля). ЭМГ/ИПН локализуют повреждение (головка малоберцовой кости), определяют его тип (нейропраксия/аксонотмезис) и тяжесть и используются для контроля восстановления. Визуализацию (МРТ, ультразвук высокого разрешения) могут выполнять для поиска источника компрессии, а поясничную МРТ — для оценки радикулопатии L5. Дифференциальная диагностика включает радикулопатию L5 (обычно с болью в ноге и паравертебральной денервацией на ЭМГ), повреждение седалищного нерва и наследственные нейропатии, такие как болезнь Шарко-Мари-Тута.
Консервативное лечение
Консервативное лечение — первый выбор. Источник компрессии устраняют (смена положения, ослабление гипса) и контролируют сопутствующий диабет. Физиотерапия имеет решающее значение: пассивные упражнения на объём движений и растяжение ахиллова сухожилия предупреждают контрактуру; активное укрепление добавляют, как только начинается восстановление; функциональная электростимуляция может уменьшить мышечную атрофию. При умеренной и тяжёлой свисающей стопе голеностопный ортез (AFO) обеспечивает безопасную ходьбу и предупреждает падения и контрактуру. Время восстановления зависит от типа повреждения; нейропраксия восстанавливается за недели, аксонотмезис — за месяцы (регенерация около 1 мм/сутки). При отсутствии восстановления в установленный срок рассматривают операцию.
Хирургическое лечение
Операцию рассматривают при хронической компрессии, не отвечающей на консервативное лечение, прогрессирующем повреждении, полном пересечении нерва (нейротмезис), сдавлении образованием или стойкой свисающей стопе. Варианты включают декомпрессию малоберцового нерва (освобождение нерва у головки малоберцовой кости и невролиз), шов или трансплантацию нерва при травматических пересечениях, перенос нерва в проксимальных/поздних случаях (например, от ветви большеберцового нерва к глубокому малоберцовому нерву) и перенос сухожилия при стойком повреждении (чаще всего перенос сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыл стопы). Перенос сухожилия даёт функциональное улучшение и в подходящих случаях может уменьшить потребность в ортезе. Сроки операции на нерве (до развития мышечной атрофии) определяют исход.
Прогноз
Прогноз зависит от типа, длительности и причины повреждения. При нейропраксии восстановление обычно полное; при аксонотмезисе в зависимости от расстояния и времени происходит частичное или полное восстановление; при нейротмезисе спонтанного восстановления нет и требуется хирургическое восстановление. Ранняя диагностика, устранение компрессии и физиотерапия заметно улучшают прогноз. У части пациентов может сохраниться стойкая слабость и потребоваться постоянный ортез или перенос сухожилия. План лечения определяют индивидуально для каждого пациента, и никакой результат не может быть гарантирован заранее.
Источники
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:563-564.
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:2505-2517.
- Poage C, Roth C, Scott B. Peroneal Nerve Palsy: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):1-10.
- Stewart JD. Foot drop: where, why and what to do? Pract Neurol. 2008;8(3):158-169.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.