Травма спинного мозга
Травма спинного мозга (ТСМ) — это серьёзное неврологическое состояние, характеризующееся утратой двигательной, чувствительной и вегетативной функций вследствие травматического или нетравматического повреждения спинного мозга. Наиболее частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия, падения и спортивные травмы. Повреждения на шейном уровне могут привести к тетраплегии, тогда как грудопоясничные повреждения — к параплегии. Тяжесть и прогноз повреждения оцениваются по шкале ASIA.
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение и патофизиология
Травма спинного мозга развивается посредством разрыва аксонов, геморрагического некроза и ишемических изменений вследствие механического повреждения спинного мозга. Первичное повреждение, вызванное механическими силами в момент травмы, необратимо. Вторичное повреждение, развивающееся в течение часов и суток после, включает такие процессы, как сосудистое повреждение, отёк, воспаление и окислительный стресс; эта фаза потенциально поддаётся лечению и является целью нейропротективных подходов.
Клиническая картина по уровню
Анатомический уровень повреждения определяет клиническую картину. Шейные повреждения (C1–C8) несут риск тетраплегии и дыхательной недостаточности; на уровне C5–C8 некоторая функция верхней конечности может сохраняться. Грудные повреждения (T1–T12) приводят к параплегии при нормальных верхних конечностях. Синдром конуса спинного мозга возникает на уровне L1–L2, а ниже этого уровня наблюдается синдром конского хвоста — повреждение нервных корешков с относительно лучшим прогнозом.
Полнота и синдромы
Является ли повреждение полным или неполным — важнейший фактор, определяющий потенциал восстановления. При полном повреждении (ASIA A) отсутствует чувствительная или двигательная функция в самых нижних крестцовых сегментах (S4–S5). При неполном повреждении (ASIA B–D) функция в крестцовых сегментах сохранена, а потенциал восстановления выше. К неполным синдромам относятся синдром центрального поражения спинного мозга (наилучший прогноз), синдром Броун-Секара (хороший прогноз) и синдром поражения передних отделов спинного мозга (наихудший прогноз). В острой фазе может наблюдаться спинальный шок с преходящим вялым параличом и утратой рефлексов.
Симптомы
Основными находками являются двигательная слабость или полный паралич ниже уровня повреждения, дерматомная утрата чувствительности и сенсорный уровень. При повреждениях C3–C5 может быть затронут диафрагмальный нерв, что приводит к дыхательной недостаточности. Вегетативная дисфункция встречается часто: утрата контроля над мочевым пузырём и кишечником, сексуальная дисфункция и постуральная гипотензия. При повреждениях выше уровня T6 вегетативная дисрефлексия — провоцируемая такими стимулами, как переполненный мочевой пузырь или кишечник, и проявляющаяся резким повышением артериального давления, — является неотложным состоянием. В хронической фазе могут развиваться спастичность и нейропатическая боль.
Диагностика
Диагноз ставится путём систематической неотложной оценки у пациентов с травмой, при этом спинальная иммобилизация применяется до исключения повреждения спинного мозга. Неврологический статус детально оценивается при обследовании по ASIA: мышечная сила в 10 ключевых группах мышц, чувствительность в 28 дерматомах и сакральная функция (анальная чувствительность, произвольное сокращение, бульбокавернозный рефлекс). Компьютерная томография (КТ) показывает костное повреждение, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает ушиб, кровоизлияние, отёк и компрессию спинного мозга; данные МРТ дают информацию о прогнозе.
Лечение
В острой фазе приоритетами являются стабилизация дыхательных путей, дыхания и кровообращения, поддержание среднего артериального давления (для поддержки перфузии спинного мозга) и респираторная поддержка. Хирургическая декомпрессия и стабилизация выполняются при наличии компрессии спинного мозга или нестабильности; при неполных повреждениях ранняя декомпрессия (в течение 24 часов) может способствовать неврологическому восстановлению. Применение высоких доз метилпреднизолона спорно и не рекомендуется рутинно в современных руководствах. В отделении интенсивной терапии критически важны профилактика тромбоза глубоких вен, пролежней и инфекции, а также ведение мочевого пузыря и кишечника.
Реабилитация и прогноз
В хронической фазе комплексная реабилитация является важнейшим компонентом лечения и направлена на максимизацию функциональной самостоятельности. Мультидисциплинарная команда обеспечивает физиотерапию, эрготерапию, тренировку мочевого пузыря и кишечника, лечение спастичности и нейропатической боли, а также психологическую поддержку. При неполных повреждениях могут использоваться тренировка ходьбы и роботизированные системы. Наиболее быстрое неврологическое восстановление происходит в первые 6 месяцев и может продолжаться до 18–24 месяцев. Хотя при полном повреждении шанс на восстановление низок, реабилитация заметно улучшает функциональную самостоятельность и качество жизни. Результаты индивидуальны, и никакой результат не может быть гарантирован.
Источники
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1132-1153.
- Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (ISNCSCI). J Spinal Cord Med. 2011;34(6):535-546.
- Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury (STASCIS). PLoS One. 2012;7(2):e32037.
- Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17018.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.