Грудные и поясничные переломы
Переломы грудных и поясничных позвонков — это травматические повреждения, затрагивающие средний и нижний отделы спины, и составляющие большую долю всех переломов позвоночника. Чаще всего они возникают в результате падений, дорожно-транспортных происшествий и спортивных травм. Грудопоясничный переход (T11–L2) является наиболее частым местом перелома, поскольку он представляет собой переход между ригидным грудным и подвижным поясничным отделами позвоночника. Лечение может быть консервативным или хирургическим в зависимости от степени нестабильности, неврологического статуса и выраженности боли.
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение и механизмы
Грудной отдел позвоночника (T1–T12) более ригиден, так как он поддерживается грудной клеткой, и компрессионные переломы здесь часты, тогда как более подвижный поясничный отдел (L1–L5) более склонен к взрывным переломам и трансляционным повреждениям. Максимальная концентрация напряжения возникает на грудопоясничном переходе между двумя отделами. Механизм травмы определяет тип перелома: осевая нагрузка вызывает компрессионные или взрывные переломы; флексионно-дистракционный механизм, наблюдаемый при повреждениях ремнём безопасности, вызывает перелом Chance; а высокоэнергетическая трансляция/ротация затрагивает все три колонны, вызывая выраженную нестабильность и высокий риск повреждения спинного мозга.
Теория трёх колонн Denis
Теория трёх колонн Denis используется для оценки стабильности позвоночника: передняя колонна (передняя продольная связка, передняя половина тела позвонка), средняя колонна (задняя половина тела, задняя продольная связка) и задняя колонна (ножки, дужка, фасеточные суставы, задний связочный комплекс). Вовлечение одной или двух колонн обычно считается стабильным переломом, тогда как вовлечение всех трёх указывает на нестабильный перелом. В современной практике классификации AO Spine и TLICS обеспечивают более комплексную оценку.
Симптомы
Основной находкой является сильная локализованная боль в спине в месте перелома, усиливающаяся при сидении, стоянии и наклоне вперёд. Могут наблюдаться болезненность при пальпации остистого отростка, экхимоз и кифотическая (горб) деформация. При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается слабость или полный паралич нижних конечностей (параплегия), тогда как верхние конечности не затрагиваются. При повреждениях ниже уровня L2, где заканчивается спинной мозг, может возникнуть синдром конского хвоста (седловидное онемение, асимметричная моторно-сенсорная утрата, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника). Поскольку перелом Chance может сопровождаться повреждением внутрибрюшных органов, важны тошнота, рвота и вздутие живота.
Диагностика
Диагноз устанавливается путём систематической оценки у пациентов с анамнезом высокоэнергетической травмы. Компьютерная томография (КТ) является золотым стандартом, чётко показывая линии перелома, смещение фрагментов, сужение позвоночного канала и повреждение задних элементов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) необходима для оценки повреждения заднего связочного комплекса, грыжи диска, ушиба спинного мозга и компрессии конского хвоста; нарушение целостности заднего связочного комплекса является маркером нестабильности. Неврологический статус оценивается по шкале ASIA.
Решение о лечении с помощью TLICS
TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) часто используется при принятии решения о лечении. Оцениваются три параметра: морфология (компрессия, взрывной перелом, трансляция/ротация, дистракция), состояние заднего связочного комплекса (интактный, неопределённый, нарушенный) и неврологический статус. Суммарный балл 3 и менее обычно поддерживает консервативное лечение, 4 указывает на пограничные случаи (решающими являются предпочтение пациента и клиническое состояние), а 5 и выше поддерживает хирургическое лечение.
Лечение
При стабильных компрессионных переломах (интактный ЗСК, отсутствие неврологического дефицита) используются иммобилизация грудопоясничным ортезом (TLSO) на 8–12 недель, кратковременный покой и ранняя мобилизация, с высоким процентом успеха. Операция выполняется при нестабильных переломах, компрессии спинного мозга/конского хвоста или прогрессирующем дефиците. Наиболее частым методом является задняя транспедикулярная винтовая стержневая фиксация. При тяжёлом переднем коллапсе с компрометацией канала может потребоваться передняя корпэктомия и фузия, а при выраженной нестабильности — комбинированный (передне-задний) подход. При остеопоротических компрессионных переломах с рефрактерной болью вертебропластика/кифопластика может обеспечить паллиацию боли.
Восстановление и прогноз
После операции возможна ранняя мобилизация, и поскольку внутренняя фиксация обычно обеспечивает достаточную стабильность, в большинстве случаев дополнительный ортез не требуется. Костное заживление завершается за 3–6 месяцев. Прогноз благоприятный при стабильных переломах без неврологического повреждения; у некоторых пациентов могут быть лёгкие хронические боли или остаточный кифоз. При наличии неврологического повреждения исход зависит от уровня повреждения и от того, является ли оно полным или неполным; повреждения конского хвоста, как правило, имеют лучшее течение, чем повреждения спинного мозга. Все результаты индивидуальны и не могут быть гарантированы.
Источники
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1200-1219.
- Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(23):2028-2037.
- Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(8):817-831.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.