Синдром грудного выхода (TOS)
Синдром грудного выхода (TOS) — это группа симптомов, вызванных сдавлением плечевого сплетения, подключичной артерии или подключичной вены в узком анатомическом проходе шейно-плечевой области. Нейрогенный тип (сдавление нерва) встречается наиболее часто; артериальный и венозный типы редки. Лечение обычно консервативное (физиотерапия, коррекция осанки); в рефрактерных или сосудистых случаях выполняется операция (резекция первого ребра, скаленэктомия).
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение и анатомия
Грудной выход — это узкая анатомическая область, где плечевое сплетение и подключичные сосуды переходят из грудной клетки в руку. Существуют три основные зоны сужения: межлестничный треугольник (между передней и средней лестничными мышцами и первым ребром), рёберно-ключичное пространство (между ключицей и первым ребром) и подклювовидное пространство (под малой грудной мышцей). Сдавление нервно-сосудистых структур в этих областях приводит к TOS. В зависимости от вовлечённой структуры определяются нейрогенный (наиболее частый), артериальный и венозный подтипы.
Причины и факторы риска
К основным причинам относятся анатомические варианты (шейное ребро, длинный поперечный отросток C7, фиброзные тяжи), травма (перелом ключицы и костная мозоль, хлыстовая травма), нарушения осанки (поза с выдвинутыми вперёд плечами, поза за столом), повторяющиеся движения над головой (плавание, волейбол, малярные работы) и гипертрофия/спазм мышц (лестничные мышцы, малая грудная мышца). Ожирение и беременность также могут способствовать. Шейное ребро встречается в популяции нечасто и у большинства людей бессимптомно; однако при наличии оно может сдавливать нижние корешки плечевого сплетения (C8–T1).
Симптомы
Нейрогенный TOS является наиболее частым типом; он вызывает онемение и покалывание в руке и кисти (особенно в четвёртом и пятом пальцах и по медиальному краю кисти), боль в шее-плече-руке, слабость кисти и при длительном течении — атрофию собственных мышц кисти. Симптомы зависят от положения (поднятая рука, движения над головой) и могут усиливаться ночью. При артериальном TOS могут возникать ишемия конечности, похолодание, бледность и изменение цвета пальцев вследствие эмболии (ишемия). Венозный TOS (синдром Педжета-Шреттера) проявляется внезапным отёком руки, болью, синюшным окрашиванием (цианоз) и выступанием поверхностных вен; обычно он возникает после интенсивной активности у молодых, активных людей.
Диагностика
TOS — это клинический диагноз; единого окончательного лабораторного теста нет. Помимо анамнеза и физикального осмотра, провокационные тесты (Адсона, Райта, Рооса/EAST) помогают воспроизвести симптомы и продемонстрировать изменения пульса; поскольку эти тесты сами по себе могут вводить в заблуждение, важно воспроизведение симптомов пациента. Рентгенограмма шейного отдела оценивается на наличие шейного ребра. МРТ демонстрирует патологию мягких тканей. ЭМГ/исследования проводимости нерва могут быть нормальными при нейрогенном TOS, но ценны для отличия других состояний, таких как синдром запястного канала, компрессионная невропатия локтевого нерва и шейная радикулопатия. При сосудистых типах используются ангиография или венография (при необходимости с допплеровским УЗИ).
Консервативное лечение
Особенно при нейрогенном TOS консервативное лечение является основным и обычно применяется в течение 3–6 месяцев. Центральное место занимает физиотерапия: коррекция осанки (исправление позы с выдвинутыми вперёд плечами, втягивание подбородка, эргономические корректировки), упражнения на растяжку лестничных и малой грудной мышц и укрепление околопаточных мышц (средняя и нижняя порции трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца). Препараты от нейропатической боли, миорелаксанты и короткие курсы противовоспалительных средств используются для симптоматического лечения. Блокада лестничной мышцы может использоваться как в диагностических, так и в лечебных целях. Важна модификация активности (избегание движений над головой, ограничение подъёма тяжестей).
Хирургическое лечение
Операция рассматривается при нейрогенном TOS, который не отвечает на 3–6 месяцев консервативного лечения, имеет прогрессирующий неврологический дефицит или ограничивающую функцию боль, либо при котором выявляется выраженная анатомическая аномалия (шейное ребро). Артериальный TOS (острая ишемия, аневризма, рецидивирующая эмболия) и венозный TOS чаще требуют интервенционного/хирургического лечения. Основной операцией является резекция первого ребра (трансаксиллярным, надключичным или подключичным доступом), которая устраняет сдавление за счёт расширения грудного выхода. Скаленэктомия и иссечение шейного ребра могут выполняться вместе или отдельно. При артериальном TOS при необходимости выполняется сосудистая реконструкция; при венозном TOS (Педжета-Шреттера) за тромболитической терапией следует декомпрессия. Возможные осложнения включают повреждение плечевого сплетения, пневмоторакс и рецидив.
Прогноз
Значительная часть случаев нейрогенного TOS хорошо отвечает на консервативное лечение; результаты благоприятны, особенно при постуральных и лёгких случаях. В случаях, требующих операции, у большинства сообщается о хороших/отличных результатах, хотя рецидив возможен. При артериальном и венозном TOS прогноз определяют ранняя диагностика и адекватное вмешательство. Длительные симптомы и развитие мышечной атрофии неблагоприятно влияют на прогноз. План лечения индивидуализируется для каждого пациента, и никакой результат не может быть гарантирован заранее.
Источники
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:2441-2447.
- Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007;46(3):601-604.
- Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016;64(3):e23-e35.
- Povlsen B, Hansson T, Povlsen SD. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD007218.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.