Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) — это кровоизлияние в субарахноидальное пространство, окружающее поверхность мозга (пространство, содержащее спинномозговую жидкость), после черепно-мозговой травмы. Это наиболее частый тип кровоизлияния при черепно-мозговой травме средней и тяжёлой степени. Течение обычно благоприятное при изолированных тонких кровоизлияниях, но может быть более серьёзным при сопутствующих других поражениях.
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние — это попадание крови после черепно-мозговой травмы в субарахноидальное пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками, которое содержит спинномозговую жидкость. Оно возникает у значительной части черепно-мозговых травм средней и тяжёлой степени и является наиболее частым типом травматического внутричерепного кровоизлияния. Кровь обычно скапливается в поверхностных бороздах мозга (sulci), в щелях и в базальных цистернах. Важно отличать его от спонтанного субарахноидального кровоизлияния, вызванного разрывом аневризмы, на основании распределения кровоизлияния.
Причины и механизм
Прямой удар или травма ускорения-замедления разрывает мелкие сосуды на поверхности мозга (пиальные артерии, капилляры, корковые вены), вызывая кровоизлияние в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние часто связано с участками ушиба и разрыва мозга и может сопровождать диффузное аксональное повреждение. Возможные осложнения включают острую гидроцефалию вследствие блокирования кровью циркуляции спинномозговой жидкости, относительно редкий и лёгкий сосудистый спазм (вазоспазм), позднюю хроническую гидроцефалию и судороги.
Симптомы
При изолированном тонком травматическом субарахноидальном кровоизлиянии пациент обычно в ясном сознании; могут присутствовать признаки раздражения мозговых оболочек, такие как внезапная головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота и рвота, а также светочувствительность (фотофобия). В случаях средней и тяжёлой степени с сопутствующими поражениями могут развиваться нарушение сознания, очаговые неврологические признаки, такие как слабость одной стороны тела, и судороги. В более поздний период может возникать неврологическое ухудшение вследствие сосудистого спазма, либо головная боль, когнитивное замедление и нарушение походки вследствие хронической гидроцефалии.
Диагностика
Бесконтрастная КТ головного мозга является золотым стандартом; гиперденсная (яркая) кровь видна в субарахноидальном пространстве в бороздах, щелях и базальных цистернах. Если анамнез травмы неясен или распределение кровоизлияния указывает на аневризму, используется КТ-ангиография для поиска аневризмы и при необходимости выполняется цифровая субтракционная ангиография (ЦСА). Магнитно-резонансная томография более чувствительна в подостро-хронической фазе и для выявления сопутствующего диффузного аксонального повреждения. Люмбальная пункция в этой ситуации неуместна из-за риска повышения внутричерепного давления и вклинения.
Варианты лечения
В большинстве случаев достаточно консервативного подхода. При лёгком изолированном травматическом субарахноидальном кровоизлиянии обеспечиваются тщательное неврологическое наблюдение, обезболивание и поддерживающая терапия. При наличии сопутствующих поражений в ранний период может быть рассмотрена противосудорожная профилактика. Если развивается острая обструктивная гидроцефалия, может потребоваться наружный вентрикулярный дренаж для отведения спинномозговой жидкости; в более поздний период при стойкой гидроцефалии может быть установлен шунт. В тяжёлых случаях рассматриваются мониторинг внутричерепного давления и при необходимости декомпрессия с осмотической терапией. Лечение сосудистого спазма проводится избирательно.
Течение и восстановление
Течение травматического субарахноидального кровоизлияния зависит от объёма кровоизлияния и сопутствующих поражений мозга. Восстановление, как правило, благоприятное при изолированных тонких кровоизлияниях, и большинство пациентов могут вернуться к прежнему функциональному уровню. При обширном кровоизлиянии или сопутствующем ушибе, субдуральной гематоме или диффузном аксональном повреждении течение может быть более тяжёлым, и могут возникать стойкие проблемы, такие как когнитивное замедление, головная боль и утомляемость. Более молодой возраст, высокий уровень сознания при поступлении и изолированное поражение связаны с более благоприятным течением. Результаты различаются от пациента к пациенту и не могут быть гарантированы.
Источники
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1006-1019.
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 4th ed. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
- Mata-Mbemba D, Mugikura S, Nakagawa A, et al. Traumatic midline subarachnoid hemorrhage on initial computed tomography as a marker of severe diffuse axonal injury. J Neurosurg. 2018;129(5):1317-1324.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.