Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (tic douloureux) — это краниальная невралгия, характеризующаяся внезапными, сильными приступами боли, напоминающей удар электрическим током или укол, на одной стороне лица. В большинстве случаев она вызвана кровеносным сосудом, сдавливающим пятый черепной (тройничный) нерв в месте его выхода из ствола мозга. Лечение начинают с медикаментов; в резистентных случаях используются хирургические варианты, такие как микрососудистая декомпрессия (МВД).
Последнее обновление: 2026-06-07
Определение
Невралгия тройничного нерва — наиболее частая краниальная невралгия, возникающая вследствие раздражения пятого черепного нерва (тройничного нерва), который несёт чувствительность от лица. Боль обычно локализуется на одной стороне лица, очень сильная, возникает приступами длительностью от секунд до нескольких минут и может провоцироваться лёгкими стимулами. При классической (идиопатической) форме неврологическое обследование обычно нормальное.
Причины
В большинстве случаев классической невралгии тройничного нерва причиной является пульсирующее сдавление нерва кровеносным сосудом в зоне входа его корешка в ствол мозга (чаще всего верхняя мозжечковая артерия; реже ПНМА или базилярная артерия). Пульсация сосуда вызывает хроническое раздражение и потерю миелина на нерве, приводя к аномальным болевым сигналам. В некоторых случаях имеются вторичные причины: рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки (менингиома, шваннома, эпидермоидная киста), артериовенозная мальформация или мальформация Киари. Вторичные причины следует исследовать особенно в случаях, начинающихся до 40 лет, двусторонних или сопровождающихся неврологическим дефицитом.
Симптомы
Боль обычно ощущается на одной стороне лица, в зоне иннервации верхнечелюстной (V2, щека) или нижнечелюстной (V3, челюсть/нижняя часть лица) ветвей тройничного нерва; вовлечение глазной ветви (V1, лоб и область вокруг глаза) встречается реже. Приступы начинаются внезапно, длятся от секунд до двух минут и так же резко заканчиваются. Повседневные стимулы, такие как умывание, чистка зубов, жевание, разговор, лёгкое прикосновение или холодный ветерок, могут провоцировать боль (триггерные зоны). На раннем этапе между приступами есть безболевые периоды; по мере прогрессирования заболевания приступы могут учащаться, а у некоторых пациентов развивается постоянная тупая боль (атипичная форма). Страх перед едой и разговором может приводить к социальной изоляции и потере веса.
Диагностика
Диагноз в первую очередь клинический; характерная пароксизмальная, напоминающая удар электрическим током боль, описываемая пациентом, вместе с триггерными факторами является диагностической. МРТ головного мозга высокого разрешения (особенно тонкосрезовые последовательности, такие как FIESTA/CISS) может показать нейроваскулярный контакт между нервом и причинным сосудом и ценна для планирования операции. МРТ также необходима для исключения вторичных причин, таких как бляшки рассеянного склероза, опухоли задней черепной ямки и сосудистые мальформации. Дифференциальный диагноз включает постгерпетическую невралгию, стоматологические состояния (зубной абсцесс, проблемы височно-нижнечелюстного сустава), атипичную лицевую боль, мигрень и кластерную головную боль.
Медикаментозное (консервативное) лечение
Медикаменты являются первым шагом. Карбамазепин — наиболее эффективное средство первой линии, контролирующее боль у значительной части пациентов; его начинают с низкой дозы и постепенно увеличивают. Возможные побочные эффекты включают сонливость, головокружение, неустойчивость, низкий уровень натрия (гипонатриемия) и редко серьёзные кожные или гематологические реакции, поэтому лечение проводят под регулярным контролем. У пациентов, которые не переносят карбамазепин, могут использоваться окскарбазепин и в качестве дополнительных вариантов баклофен, ламотриджин (особенно в случаях, связанных с рассеянным склерозом), габапентин и прегабалин. В резистентных случаях препараты можно комбинировать.
Хирургические и интервенционные методы лечения
Хирургические и интервенционные методы рассматриваются у пациентов, которые не отвечают на медикаменты, не могут их принимать из-за побочных эффектов или хотят стойкого решения. Микрососудистая декомпрессия (МВД) — это причинно-направленное хирургическое лечение классической невралгии тройничного нерва: через ретромастоидальную краниотомию выявляется сдавливающий нерв сосуд, и между нервом и сосудом помещается мягкий разделитель (например, тефлон) для устранения сдавления. Она выполняется под общей анестезией. Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож) — это безразрезный вариант, используемый особенно у пожилых пациентов, лиц с высоким хирургическим риском или тех, кто предпочитает не подвергаться операции; её эффект начинается в течение недель. Чрескожные процедуры (радиочастотная ризотомия, баллонная компрессия, инъекция глицерина) — это аблятивные методики, применяемые к гассерову узлу, и часто предпочитаются у пожилых пациентов или пациентов высокого риска. Каждый метод имеет собственную успешность, риск рецидива и профиль побочных эффектов (например, онемение лица); выбор индивидуализируется.
Прогноз
Невралгия тройничного нерва может эффективно контролироваться медикаментами у большинства пациентов, а в резистентных случаях — хирургическими или интервенционными методами. Микрососудистая декомпрессия может обеспечить долгосрочный контроль боли у подходящих пациентов; однако в силу природы заболевания со временем может возникнуть рецидив. Выбор лечения осуществляется в соответствии с возрастом пациента, общим состоянием здоровья, характеристиками боли и данными визуализации. Результаты различаются от человека к человеку и не могут быть гарантированы заранее.
Источники
- Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1857-1870.
- Winn HR, ed. Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Saunders; 2011:1777-1800.
- Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-849.
- Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 1996;334(17):1077-1083.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет осмотр врача. Решения о диагностике и лечении индивидуальны.